Arquivo | janeiro, 2012

Lesões no joelho

8 jan

O joelho é a parte do corpo que mais provoca queixas nos bailarinos. É também a maisincapacitante, de acordo com avaliação feita na Santa Casa de São Paulo em estudo ainda não publicado.

As queixas relacionadas ao joelho decorrem principalmente da sobrecarga do mecanismo extensor, ou seja, das estruturas que permitem que o joelho se extenda, e caracterizam-se pela dor na parte da frente do joelho. Diversos diagnósticos podem estar associados à esta dor, como a tendinite patelar, a condromalacea da patela e a dor femoropatelar, entre outros. As queixas ocorrem principalmente durante o trabalho de ponta, na aterrizagem de saltos e em exercícios com o joelho muito flexionado (Plie, Gran Plie). No começo, a dor ocorre no inicio dos exercícios, melhorando depois de alguns minutos e retornando depois do treino . Com o tempo, o joelho passa a doer durante toda a atividade, e, finalmente, passa a doer mesmo fora do ballet, principalmente quando a pessoa permanece sentada por períodos prolongados, como em uma aula da escola ou no cinema.

A sobrecarga está associada não apenas ao excesso de exercícios, mas principalmente a um desequilíbrio muscular – tanto que essa é uma das ocorrências mais frequentes em pessoas sedentárias que iniciam uma prática esportiva sem ter a musculatura preparada para tal. O tratamento inicial consiste basicamente na fisioterapia para reequilíbrio muscular, e o resultado dessa fisioterapia quando bem realizada costuma ser bastante satisfatório para o controle da dor.

Entre as lesões traumáticas, as mais comuns são as que ocorrem nos ligamentos. Ainda que as ocorrências sejam muito menos frequentes do que nos esportes de contato, como o futebol e o basquete, eventualmente os bailarinos também têm esses tipos de lesões, que são bastante incapacitantes e na maioria das vezes requerem tratamento cirúrgico.

Tríade da mulher atleta

8 jan

Síndrome caracterizada pela associação de osteoporose, déficit nutricional e amenorréia, a tríade da mulher atleta ocorre em mulheres fisicamente ativas que buscam alcançar ou manter um peso corporal extremamente baixo. As praticantes de esportes nos quais o baixo peso corporal é enfatizado estão, assim, sob maior risco, e dentro deste grupo um dos mais vulneráveis é o das bailarinas.

A adolescência está associada a diversas alterações no corpo da mulher e exige maior aporte nutricional para permitir o desenvolvimento adequado; ao mesmo tempo, é um período em que as mulheres estão bastante preocupadas com a imagem corporal e a perda de peso, o que faz desta fase a mais vulnerável para o desenvolvimento da tríade da mulher atleta.

O déficit nutricional está na base de todo o problema, dele podendo decorrer a amenorréia e a osteoporose. O aporte nutricional necessário para cada pessoa é variável e depende, entre outros fatores, do gasto energético de cada um. Assim, uma bailarina que treina períodos prolongados todos os dias necessita de maior aporte calórico do que uma menina da mesma idade que faz pouca atividade física. Além disso, é importante lembrar que diversos nutrientes são fornecidos na alimentação, de forma que uma dieta equilibrada é fundamental principalmente no caso de mulheres jovens que praticam atividade física intensa.

A amenorréia caracteriza-se pela ausência de três ou mais ciclos menstruais consecutivos. Está associada à menor produção de hormônios ovarianos, de forma semelhante ao que ocorre na menopausa. Essas alterações hormonais, juntamente com o aporte nutricional insuficiente, podem levar ao desenvolvimento da osteoporose, que é caracterizada pela perda da massa óssea, que deixa os atletas mais vulneráveis para a ocorrência de fraturas.

Dores crônicas, nesses atletas, podem estar associadas ao desenvolvimento de fraturas por estresse, que são fraturas incompletas, associadas a esforços repetitivos. Essas fraturas incompletas, na maioria das vezes, geram um quadro de dor, mas não impedem o bailarino de continuar suas atividades. O osso, porém, fica mais frágil, e muitas vezes pode evoluir para uma fratura completa apenas com movimentos relativamente simples.

Todo bailarino ou atleta que apresenta uma das características da tríade da mulher atleta deve ser pesquisado quanto aos outros elementos da tríade, e o tratamento adequado depende do tratamento de todos esses elementos, a começar pela parte nutricional. Além disso, é importante que todo bailarino com carga horária excessiva de treinamento seja acompanhado por um nutricionista especializado na área esportiva.

Na ponta dos pés…

8 jan

Exercícios de ponta conferem beleza única ao ballet e são o sonho da maior parte das bailarinas. No entanto, eles aumentam significativamente o risco de lesões, e um preparo adequado é fundamental.

Não existe consenso sobre o momento em que se está pronto para iniciar os exercícios de ponta, e critérios como idade, tempo de treinamento, carga horária e força muscular são frequentemente usados. Porém… muitas bailarinas têm amigas da mesma idade fazendo exercícios de ponta, algumas vezes apenas porque frequentam escolas com critérios flexíveis em relação a essa questão, e pressionam seus professores para iniciá-los; os pais, que acham o exercício bonito, pressionam os diretores das escolas; estes, para não perder os alunos, muitas vezes tentam apressar todo o processo; e os professores sofrem pressões de todos os lados e de todos os tipos para colocar seus alunos na ponta, muitas vezes precocemente.

Em primeiro lugar é preciso entender que o corpo não amadurece da mesma forma e na mesma idade em todas as pessoas. Existe um período conhecido como “estirão do crescimento” que, apesar do nome, está associado a diversas alterações além do crescimento rápido. Nele ocorre o aumento da massa muscular, o desenvolvimento dos órgãos sexuais, o aumento dos pelos pubianos e axilares e, nas mulheres, o início do período menstrual. Observar essas características é importante na hora de se avaliar o quanto uma bailarina está pronta para iniciar o trabalho de ponta, uma vez que depois desse período o corpo se torna muito mais preparado para receber carga extra de treinamento.

Também é importante avaliar o objetivo de cada bailarina: se quiser praticar o ballet como recreação, sem objetivos de grandes rendimentos, a melhor opção é não realizar exercícios de ponta; e se realmente quiser fazer a ponta, é preciso que treine muito. Ela também precisa, obviamente, ter flexibilidade suficiente no pé, sem nunca esquecer que, ao contrario do que muita gente pensa, seu corpo inteiro precisa preparar-se para fazer a ponta, e não apenas o pé.

Ao subir na ponta, a bailarina se equilibra sobre uma área muito menor do que quando está apoiado sobre todo o pé. Se não tiver força, equilíbrio e acima de tudo habilidade técnica suficiente, além de não conseguir fazer os exercícios direito, o esforço para realizá-los será muito maior e isso poderá provocar lesões.

Ao avaliar um jovem bailarino, o médico deve sempre questioná-lo sobre o trabalho de pontas e eventualmente correlacionar alguma queixa a uma lesão específica. Caso perceba esta relação, não é seu papel decidir se o bailarino deve ou não fazer exercícios de ponta, mas sim orientá-lo para se preparar melhor para fazer os exercícios da forma mais saudável possível.

Lesões nos Membros Superiores

8 jan

As lesões nos membros superiores são pouco frequentes e geralmente pouco incapacitantes entre as bailarinas, mas comuns e muitas vezes limitantes entre os bailarinos, principalmente devido aos movimentos de portê, nos quais eles as carregam para que executem seus movimentos.

Estas lesões são pouco descritas na literatura relacionada do ballet, talvez devido ao maior número de bailarinas do que de bailarinos nas escolas e companhias – assim, o que escrevo aqui é muito mais resultado de minha experiência pessoal do que de dados científicos, e pode estar associado a uma amostra viciada de companhias que realizam o mesmo treinamento e os mesmos exercícios.

Na maioria dos casos, as queixas de dor no ombro estão relacionadas à discinesia escapulotorácica,  que é um problema decorrente do déficit da musculatura paraescapular, que é a musculatura que une o braço e a coluna vertebral. A escápula, junto com a musculatura paraescapular, funciona mais ou menos como o carro de um guindaste: é ela que dá sustentação para os movimentos do braço (ou do guindaste). No caso de fraqueza dessa musculatura, o braço não tem base de apoio firme para realizar os movimentos – como um guindaste não é capaz de levantar um peso se o carro que o sustenta estiver com o freio solto – ou dependerá de um esforço e de um gasto energético muito maior, gerando sobrecarga e o quadro doloroso. O uso contínuo do braço, na presença de discinesia escapulotorácica, pode levar secundariamente a outras lesões, principalmente as lesões dos músculos do manguito rotador (tendões que fazem o movimento do ombro) e as tendinites / tendinopatias.

O fato dos homens realizarem, na maioria das vezes, o treinamento em conjunto com as mulheres – em geral estando estas em maior número e com pouca exigência em relação ao ombro – aparentemente faz com que pouca ênfase seja dada ao fortalecimento adequado desta musculatura. Mais uma vez, será importante avaliar um maior número de bailarinos antes de disseminar este conceito, mas a experiência adquirida até o momento sugere que é importante implementar exercícios para o fortalecimento da musculatura do ombro no treinamento dos bailarinos homens.

Lesões na coluna

8 jan

Entre os bailarinos, são muito comuns dois tipos de queixas relacionadas à coluna: as dores nas costas (lombalgia) e as que decorrem de deformidades (hiperlordose, hipercifose, escoliose).

As dores lombares podem estar associadas à estruturas da coluna – como as articulações, os discos intervertebrais e as contraturas da musculatura ao redor da coluna –, embora geralmente decorram de uma associação de causas. Na maioria das vezes, uma boa fisiotrapia é capaz de resolver o problema ou reduzir bastante a dor, e maiores investigações tornam-se desnecessárias. No entanto, casos que não evoluem de forma insatisfatória devem ser submetidos a procedimentos mais invasivos, como infiltrações com medicamentos que servem tanto para diagnóstico como para tratamento, uma vez que são capazes de deixar o paciente sem dor por período prolongado. Casos mais graves que requerem cirurgia são exceções, principalmente entre atletas. Nos exames de ressonância magnética, alterações nos discos intervertebrais ocorrem em até 40% das pessoas entre 30 e 40 anos sem dor nas costas, de forma que a correlação com a queixa de dor nem sempre é tão clara. Note-se que as lombalgias são diferentes das dores decorrentes de problemas no nervo ciático, relativamente pouco frequentes entre os bailarinos jovens e que, embora possam levar a algum desconforto nas costas, promovem maior dor nas pernas.

Quanto às deformidades: na maior parte das vezes elas são leves, pouco progressivas, raramente produzem dor e o tratamento consiste na realização de fisioterapia especializada. Deformidades maiores podem progredir principalmente durante o estirão de crescimento da adolescência, e nestes casos podem necessitar do uso de coletes ou mesmo, em casos excepcionais, de cirurgia. O diagnóstico deve ser feito a partir do exame físico do paciente, e a mensuração do grau de escoliose deve decorrer de radiografia. Todas as deformidades devem ser seguidas pelo médico ortopedista, com consultas pelo menos uma vez ao ano.

Outro problema relativamente frequente entre os bailarinos é o que chamamos de espondilolise, que é uma fratura na vértebra associada a esforços de hiperextensão da coluna – mais frequente, portanto, entre os atletas que realizam este tipo de movimento, como os bailarinos e os ginastas. A espondilolise pode eventualmente estar associada ao escorregamento de uma vértebra sobre a outra, sendo então chamada de espondilolistese. Dor que se inicia subitamente após movimento de hiperextensão e mesmo dores crônicas associadas a esses movimentos devem chamar a atenção para estas lesões, que devem ser confirmadas com exames de imagem. O tratamento, nestes casos, pode ser feito com o uso de coletes na fase aguda de dor, seguido de um bom reforço muscular por meio de fisioterapia. O tratamento cirúrgico raramente é necessário.

Lesões no quadril

8 jan

O quadril é uma articulação de carga, que suporta todo o peso do corpo. Assim sendo, anatomicamente ele está mais preparado para dar estabilidade do que para gerar movimentos excessivos. Os bailarinos, no entanto, procuram ter uma mobilidade no quadril que vai muito além da capacidade dele, e muitas vezes a própria conformação óssea, que não é semelhante em todo mundo, impede esse excesso de movimento. Além disso, a contenção óssea do quadril é mais frouxa em alguns bailarinos, e nesses casos o treino para ganhar mais mobilidade também pode predispô-los a um quadro maior das instabilidades que provocam lesões.

Entre os bailarinos, as lesões mais frequentemente relacionadas ao quadril são as lesões labrais, as lesões por impacto e o ressalto (a mais comum), além de diversas tendinopatias / tendinites.

As lesões labrais e as lesões por impacto fazem parte de um mesmo espectro de lesões e muitas vezes estão associadas. Decorrem do impacto entre a cabeça femoral (o osso da coxa) e a borda do acetábulo (parte do osso da bacia). São lesões bastante difíceis de tratar principalmente em bailarinos, devido à exigência de movimentos extremos no quadril.

O ressalto caracteriza-se por um estalido audível no quadril com a realização de alguns movimentos, em especial os movimentos a la seconde (abertura lateral do quadril). Podem ser divididos em três tipos: os ressaltos internos, que são os mais frequentes entre os bailarinos devido ao movimento do tendão do Psoas (o músculo que faz a flexão da coxa) sobre a cabeça do fêmur; os ressaltos externos, mais comuns entre os que não praticam o ballet e que decorrem do movimento da facia lata (a musculatura lateral da coxa) sobre o trocânter maior (a proeminência óssea do fêmur); e os ressaltos intraarticulares, associados a lesões como a de labrum ou à presença de um fragmento de cartilagem intraarticular solto.

Esses ressaltos, que eventualmente podem ser reproduzidos propositalmente pelo bailarino, na maioria das vezes não causam dor e não necessitam de tratamento específico. Quando são dolorosos, no entanto, exigem investigação mais detalhada.

Outra característica própria do ballet é a posição em dehors (pernas giradas para fora). Os professores de ballet peconizam que se atinja 180 graus entre as duas pernas (90 graus em cada uma), com os pés alinhados entre si e voltados para fora; e que essa rotação seja de 70 graus no quadril, 15 graus no joelho e 5 graus no tornozelo. Como já foi dito, o movimento do quadril apresenta certa limitação óssea, e assim não há treino que faça com que o bailarino ganhe ainda mais rotação nessa parte do corpo. Diversos estudos mostram que dificilmente um bailarino atinge os 70 graus de rotação no quadril, mesmo aqueles que praticam o ballet profissionalmente. Desta forma, muitos tentam aumentar a rotação no joelho ou no pé para atingir os 90 graus, o que, além de ser esteticamente mais feio, dificulta os movimentos e pode levar ao desenvolvimento de lesões tanto no quadril como no joelho, no pé, no tornozelo ou mesmo na coluna.

Enfim, é importante respeitar os limites de cada um!

Lesões no pé ou tornozelo

8 jan

As queixas sobre dor no pé são muito frequentes entre os bailarinos que fazem exercícios de ponta, que são exercícios característicos do ballet e não das demais atividades esportivas. Na ponta, o peso do corpo – que normalmente é distribuído ao longo de todo o pé – se concentra numa área reduzida, sobrecarregando essa área, que também fica sobrecarregada porque nos exercícios de ponta o amortecimento que normalmente ocorre no tornozelo deixa de ocorrer.

Uma grande variedade de lesões é comum tanto nos pés dos bailarinos como nos de outros atletas. No entanto, por sobrecarregarem partes diferentes do corpo, a prevenção e o tratamento são diferenciados e devem ser diagnosticados por médicos especializados, capazes de orientar cada atleta de acordo com suas diferentes necessidades.

Uma das lesões frequentes entre os bailarinos e que pode se tornar dolorosa é o halux valgo, popularmente conhecido como joanete. O tratamento cirúrgico, muitas vezes indicado em sua correção, deve ser evitado enquanto o bailarino continuar a fazer exercícios de ponta ou meia ponta, uma vez que pode levar a certa limitação na mobilidade do halux – ou dedão. Isto pode não ser um grande problema para a maioria dos atletas, mas no caso dos bailarinos pode até levar ao encerramento da carreira.

Outro problema bastante comum entre os bailarinos e que raramente acomete os atletas de outras especialidades é a tendinite do tendão flexor longo do hálux. Durante os exercícios de ponta, é este tendão que mantém o dedão em sua posição. Médicos que não estão acostumados a avaliar bailarinos muitas vezes nem diagnosticam essa tendinite, já que ela é muito pouco comum na população em geral, e em muitos casos chegam até a retirar esse tendão para usá-lo como enxerto em determinadas cirurgias, uma vez que faz pouca falta para a maioria das pessoas.

Em relação ao tornozelo, o impacto posterior do tornozelo decorre do impacto entre os ossos na região posterior do tornozelo, gerando um processo inflamatório no local. Certas pessoas têm predisposição a esse tipo de lesão, e entre estas o trabalho contínuo de ponta pode levar ao desenvolvimentodo impacto. Vale lembrar que lesões nos pés de bailarinos são bastante frequentes e que sinais de impacto detectados em exames de imagem nem sempre revelam dor nem tampouco indicam a necessidade de tratamento. Assim, antes de realizar qualquer forma de tratamento para essas lesões é importante ter certeza de que ela é realmente a causa da dor.

Em relação às lesões traumáticas, a mais frequente é de longe o entorse do tornozelo, não apenas nos bailarinos mas em atletas em geral e mesmo na população não atlética. É importante salientar, porém, que o entorse do tornozelo pode ser bem mais incapacitante entre os bailarinos do que entre os não atletas, e que o acompanhamento adequado pelo médico e pelo fisioterapeuta é necessário para evitar que se desenvolva uma instabilidade crônica do tornozelo, caracterizada por episódios de torção e pela sensação de falta de firmeza.

A tendinopatia do tendão de Aquiles, as fraturas por estresse e diversos outros problemas podem ainda estar associados ao pé do bailarino, e a avaliação e o diagnóstico precoce das queixas é importante para que se faça o tratamento correto antes da lesão evoluir e tornar-se muito mais difícil de tratar.